修理依頼フォーム

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返却先

貴社名 必須
ご所属部署名 必須
ご担当者名 必須  
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都道府県 必須
ご住所 必須
電話番号 必須
FAX番号 
メールアドレス 必須

費用請求先

費用ご請求先が製品ご返却先と異なる場合のみご記入下さい

貴社名
ご所属部署名
ご担当者名  
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都道府県
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ご購入先

販売担当営業もしくは販売代理店名をご記入下さい

ご購入先 必須

依頼内容

製品名 必須
製造番号 必須
ご購入年月日
ご依頼内容 必須
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お預かりについて

作業内容 必須

（ご指定部分のみの場合、総合点検整備は実施いたしませんため、製品のご返却後、ご指定部分以外が原因と考えられますご動作は修理保証対象外となります）
点検証明書（有料） 組必要

（同一内容　2部1組にてご用意いたしております。融着接続機のみ対象です）